第一条 为深入贯彻落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加强和规范喀什市医疗机构医疗保障定点管理，确保医疗机构医疗保障定点管理公平、公正、公开，根据国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗机构医疗保障定点管理评估实施细则（试行）》规定，结合喀什市实际，制定本实施细则。
第二条 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循统筹规划、公平公正、动态调整的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的药品服务。
第三条 喀什市医疗保障局负责制定定点医疗机构准入退出实施细则并组织推动本细则的实施。根据喀什市城市规划、公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等因素，确定定点医疗机构的资源配置，制定评估经办规程，规程中明确评分标准，确定定点医疗机构；在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对定点医疗机构进行监督；统筹市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）组成评估小组负责准入退出工作，保证纳入标准统一、认定程序及结果公开透明，评估小组接受纪检监察部门全程监督，确保公平公正；定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务；医保经办机构每年对定点医疗机构组织考核，根据考核评分，实行动态调整机制。
第四条 符合喀什市区域设置总体规划，依法设立的主要提供基本医疗服务的各类医疗机构，符合准入条件且经喀什市定点医疗机构评估工作小组（以下简称评估小组）评估合格后可纳入。
第五条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
（一）正式运营至少3个月；
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心等制度，有医疗“进、销、存”管理系统，并有相应台账；
（五）具有符合医保协议管理要求的医院系统和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
（六）单位及从业人员按规定参加职工医疗保险、生育保险等社会保险，依法与从业人员签订一年及以上劳动合同，且在劳动合同有效期内；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条 医疗机构向统筹市经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点医疗机构申请表；
（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（申请时携带原件，验证后收取复印件）；
（三）根据医疗机构性质，提供以下证件之一：有效期内《营业执照》（统一组织机构代码证）《事业单位法人证书》《民办非法人证书》；
（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（五）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
（六）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（七）市医保局按相关规定要求提供的其他材料。
第八条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第九条 定点医疗机构准入、退出由医保经办机构委托评估小组以书面、现场等形式开展评估。小组成员由市医疗保障局、财政局、税务局、卫生健康委、市场监督管理局、医疗机构代表、商业保险公司、参保人员代表组成，评估小组办公室设在医保经办机构，评估小组工作全程受市纪委监委监督检查，评估结果报市纪委监委备案。
第十条 评估内容包括：
（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（六）核查医疗机构医保专（兼）职管理人员配备情况，医疗机构人员劳动合同、参加医疗保险情况；
（七）核查医疗机构是否存在其他不予受理情形；
（八）核查医疗机构按相关规定应提供的其他材料。
第十一条 评估程序包括：
（一）申请。按照自愿的原则，符合条件的医疗机构可向医保经办机构提交申请资料，经办机构应即时受理。对申请资料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。如医疗机构提供虚假资料，一经核实，立即取消申请资格。
（二）初评。医保经办机构确定初评时间，对申请医疗机构进行资格评估，评估周期为7日，符合条件的提请评估小组进行实地检查。
（三）初评公示。实地检查周期最长不超过20日，检查完毕后，对符合条件的医疗机构名单向社会公布，并在市政府网站上公示，公示期为10日；公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消申请资格。
（四）确认公示。最终评估结果包括合格和不合格，评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对评估合格的，提请政府常务会研究确定准入总量，纳入拟签订医保协议的医疗机构名单再次向社会公示，公示期为10日。对于评估不合格的告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（五）评估时限。评估小组办公室自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
（六）签订服务协议。医保经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议，并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。协议签订后任何一方违反协议，双方均有权解除协议。
（七）发放标识。医保经办机构负责对定点医疗机构发放标准化标识，定点医药机构自行张贴悬挂。
第十二条 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。未按时办理变更手续的，由医保经办机构作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除服务协议。
第十三条 经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停或不予拨付费用；
（三）不予支付或追回已支付的医保费用；
（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；
（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；
（六）中止或解除医保协议。
第十四条 医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议，但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第十五条 医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构直接解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构申请中止协议的；
（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；
（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；
（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第十六条 医保经办机构每年对定点医疗机构组织考核评分，经喀什市定点医疗机构准入退出评估领导小组确定退出定点医疗机构具体比值，实施末位淘汰制，按照比值退出喀什市定点医疗机构。退出后，次年可根据实际情况自行申报准入（因重大过失被退出的定点医疗机构除外）。
第十七条 定点医疗机构主动提出中止、解除或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出书面申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第十八条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
第十九条 医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第二十条 本细则由喀什市医疗保障局负责解释，自下发之日起施行，如与上级行业部门相关政策规定冲突，按上级规定执行。
