第一条 为深入贯彻落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加强和规范喀什市零售药店医疗保障定点管理，确保零售药店医疗保障定点管理公平、公正、公开，根据国家医疗保障局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团零售药店医疗保障定点管理评估实施细则（试行）》规定，结合喀什市实际，制定本实施细则。
第二条 零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循统筹规划、公平公正、动态调整的原则，加强医保精细化管理，发挥零售药店的市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。
第三条 喀什市医疗保障局负责制定定点零售药店准入退出实施细则并组织推动本细则的实施。根据喀什市城市规划、公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等因素，确定定点零售药店的资源配置，制定评估经办规程，规程中明确评分标准，确定定点零售药店；在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对定点零售药店进行监督；统筹市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）组成评估小组负责管理评估工作，保证纳入标准统一、认定程序及结果公开透明，评估小组接受纪检监察部门全程监督，确保公平公正；定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务；经办机构每年对定点零售药店组织考核，根据考核评分，实行动态调整机制。
第四条 符合喀什市区域设置总体规划，依法设立的零售药店，符合准入条件且经喀什市定点零售药店评估工作小组（以下简称评估小组）评估合格后可纳入。
第五条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责医保工作，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）单位及从业人员按规定参加职工医疗保险、生育保险等社会保险；
（八）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第六条 零售药店向统筹市经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表；
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（六）与医保有关的信息系统相关材料；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（八）市医保局按相关规定要求提供的其他材料。
第七条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第八条 零售药店提出定点申请，经办机构应即时受理。对申请材料不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。
第九条 零售药店准入、退出由医保经办机构委托评估小组受理，小组成员由医疗保障局、财政局、税务局、市场监督管理局、零售药店代表、参保人员代表组成，领导小组办公室设在医保经办机构，评估小组工作全程受纪委监委监督检查，评估结果报纪委监委备案。
第十条 评估内容包括：
（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（六）核查医保药品标识。
（七）核查零售药店是否存在本细则规定的不予受理情形；
（八）核查零售药店按相关规定应提供的其他材料。
第十一条 评估程序包括：
（一）申请。按照自愿的原则，符合条件的零售药店可向医保经办机构提交申请资料。经办机构应即时受理。对申请资料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。如零售药店提供虚假资料，一经核实，立即取消申请资格。
（二）初评。医保经办机构确定初评时间，对申请零售药店进行资格评估，评估周期为7日，符合条件的提请评估小组进行实地检查。
（三）初评公示。评估小组实地检查周期最长不超过20日，检查完毕后，对符合条件的零售药店名单向社会公布，并在市政府网站上公示，公示期为10日；公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消申请资格。
（四）确认公示。最终评估结果包括合格和不合格，评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对评估合格的，提请政府常务会研究确定准入总量，纳入拟签订医保协议的零售药店名单再次向社会公示，公示期为10日。对于评估不合格的告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次申请组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（五）评估时限。评估小组办公室自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。
（六）签订服务协议。医保经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议，并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。协议签订后任何一方违反协议，双方均有权解除协议。
（七）发放标识。医保经办机构负责对定点零售药店发放标准化标识，定点医药机构自行张贴悬挂。
第十二条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。未按时办理变更手续的，由医保经办机构作出暂停医保协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停医保协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除服务协议。
第十三条 经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；
（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；
（四）中止或解除医保协议。
第十四条 医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议，但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。
定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第十五条 医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构直接解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）发生重大药品质量安全事件的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点资格的；
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的，或办理变更后但未向医保经办机构备案的；
（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；
（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；
（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第十六条 医保经办机构每年对定点零售药店组织考核评分，经喀什市定点零售药店准入退出评估领导小组确定退出定点零售药店具体比值，实施末位淘汰制，按照比值退出喀什市定点零售药店。退出后，次年可根据实际情况自行申报准入（因重大过失被退出的定点零售药店除外）。
第十七条 定点零售药店主动提出中止、解除或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。
第十八条 市医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
第十九条 市医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。
第二十条 本细则由喀什市医疗保障局负责解释，自下发之日起施行，如与上级行业部门相关政策规定冲突，按上级规定执行。
