依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，成立了由市委相关领导为组长，市交通运输局为副组长，市纪委监委、应急管理局、公安局、总工会、人社局、文旅局等相关职能部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查，并邀请市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术鉴定和综合研析，查明了事故发生的经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和防范措施。

经事故调查组认定，喀什市青年客运有限责任公司“5·2”一般道路运输事故是一起因该企业未对驾驶员开展岗前安全教育和培训，动态监控管理不到位；新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司未能及时发现业务人员私自与客运车辆车主对接协商接机旅游服务事宜，车辆上路运营前未办理包车客运标志牌，驾驶员未按导向行驶、对行车路况麻痹大意、未认真观察路面动态、未注意车辆行驶过程中四周的安全状况造成的道路运输一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位及相关单位概况

1.喀什市青年客运有限责任公司，法定代表人：尤某，公司所在地：新疆喀什地区喀什市迎宾大道街道火车站社区世纪大道北路111号喀什客运站院内一楼办公区107号；统一社会信用代码：9165310172********，注册资本：50万元；营业执照初次登记时间：2001年04月05日，登记机关：喀什市市场监督管理局。许可项目：道路旅客运输经营；国际道路旅客运输；道路货物运输（不含危险货物）；水路普通货物运输；国际道路货物运输；网络预约出租汽车经营服务；巡游出租汽车经营服务。道路运输经营许可证号：新交运管许可喀字65310100****；初次登记日期：2008年06月12日，经营范围：市际班车客运，县际包车客运，县际班车客运，市际包车客运；发证单位：喀什市交通运输局。

2.新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司，法定代表人：叶建新，公司所在地：新疆喀什地区喀什市草湖国际大兴百货一号公馆公寓楼11021号、11023号房；统一社会信用代码：9165310157********；营业执照初次登记时间：2011年04月12日，登记机关：喀什市市场监督管理局。许可项目：入境旅游业务，国内旅游业务，出境旅游业务；会议接待。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2019年04月01日，新疆生产建设兵团文化体育广电和旅游局颁发旅行社分社备案登记证明，设立社：新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司，设立社许可证编号：L-XB-CJ0****，编号：L-XB-CJ00001-KS-***，服务范围：国内旅游业务、入境旅游业务，出境旅游业务。

3.事故车辆：新Q62048，车辆所有人：喀什市青年客运有限责任公司；核定载人数：26人；厂牌型号：中通牌LCK6909H6Q1；车辆类型：大型普通客车；车身颜色：白/绿/黄；使用性质：旅游客运；总质量：12900kg；整备质量：9700kg；该车辆于2024年04月26日办理车辆行驶证，2024年04月30日取得喀什市交通运输局颁发的《道路运输证》（喀字65310104****），《道路运输证》年审有效期至2025年04月30日，经营范围为：县际包车客运、市际包车客运；检验有效期至：2025年04月30日；机动车安全技术检验报告、机动车轮廓、整备质量检测报告事项均显示合格；投保公司：阳光财产保险股份有限公司；机动车交通事故责任强制保险有效期：2024年04月25日至2025年04月25日，保险金额18万。机动车承运人责任保险有效期：2023年12月02日至2025年04月25日，保险金额200万。

4.事故车辆驾驶员：麦某，男，维吾尔族，身份证号：6531211993********，住址：新疆喀什市。机动车驾驶证号：6531211993********，准驾车型：A1A2，初次领证日期：2014年08月08日，有效期：2020年08月08日-2030年08月08日，档案编号：65310061****。2022年06月08日取得喀什地区交通运输局颁发的经营性道路运输从业资格证，有效期限：2022年06月08日-2028年06月08日。

5.二轮电动车：无牌，白色，产品型号：创新牌，车架号：LBJDT26C1LA114477。

（二）相关合同签订情况

1.喀什市青年客运有限责任公司2024年2月6日与新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司签订《旅游团队租车合同》，有效期2024年1月1日至2024年12月31日。

2.喀什青年客运有限责任公司2024年4月30日与新Q62048号大型普通26座客车车主杜某签订《客运线路租赁经营合同书》，租赁期限自2024年05月01日起至2025年04月30日止，租金：每月500元，12个月，共计6000元。《机动车辆经营管理合同》，有效期限2024年05月01日起至2025年04月30日。

（三）事故发生单位安全管理情况

喀什市青年客运有限责任公司：法定代表人（安全生产第一责任人）长期不在岗，安全生产工作留于形式，公司安全生产管理工作落实不全面，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按规定对从业人员开展岗前安全教育和培训，未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程，动态监控人员未实时跟踪车辆行驶动态信息，对事故车辆车主私自联系驾驶员开展营运活动的情况有失监督及管控，致使车辆处于失管状态。

（四）事故现场情况

事故现场位于喀什市解放北路北大桥桥头路段，道路呈北南走向，南通往昆仑大道方向，北通往克州方向。水泥，路面完好，干燥，视线良好。道路东侧为古城，西侧为色满乡。

（五）其他情况

2024年5月2日，事故发生当天，无突发自然灾害情况，天气状况良好，未成为社会关注的热点，未引发不良舆论。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年5月1日，新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司业务人员（李某）私自联系新Q62048大型普通26座客车车主（杜某）对接5月2日旅游接机服务事宜。2024年5月2日15时许，麦某按照杜某的安排，在未向喀什市青年客运有限责任公司报备的情况下，驾驶新Q62048大型普通26座客车前往喀什机场接机，17时15分左右，麦某搭载22名旅客从喀什机场出发，计划前往喀什色满宾馆，在车辆行驶至喀什市解放北路北大桥红绿灯处时，由于车辆过多，麦某将车辆开到右转车道选择借道行驶，待交通信号灯变为绿灯后行驶至桥头路段由北向南行驶时与同向行驶的阿某驾驶的无牌号二轮电动车接触，造成驾驶二轮电动车驾驶员阿某受伤，搭乘人孜某当场死亡，两车不同程度受损的道路运输事故。

（二）应急救援及事故信息接报情况

2024年5月2日18时10分许，事故现场附近的警务站工作人员第一时间拨打了120急救电话，医护人员到达现场后，发现搭乘人孜某已无生命体征，判定当场死亡。18时30分许驾驶员麦某向阿某（喀什市青年客运有限责任公司安全生产管理人员）报告了事故情况，阿某尔于18时35分许将事故情况报告喀什市交通运输局。18时50分许交通运输局、公安局等部门相关领导及工作人员先后到达事故现场询问了解情况，并开展秩序维护等工作。

（三）应急救援评估

事故发生后，事故现场附近的警务站工作人员第一时间拨打了120急救电话，事故车辆驾驶员麦某及喀什市青年客运有限责任公司在有效时间内向各有关部门通知了事故发生情况，应急处置得当，各部门能较快依据自身职责开展相关工作，处置正确、有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

1.事故造成1人死亡。孜某，女，维吾尔族，现年4岁，身份证号码：6531012020********，户籍所在地：新疆喀什市，系无牌号二轮电动车搭乘人。

2.事故造成1人受伤。阿某，女，维吾尔族，现年34岁，身份证号:6531011990********，户籍所在地：新疆喀什市，系无牌号二轮电动车驾驶人。现已无生命危险，各项生命体征正常。

（二）直接经济损失

直接经济损失共计62.84万元。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

1.新疆维吾尔自治区喀什市公安局物证鉴定室法医学尸体检验鉴定书(喀)公(刑)鉴(尸检)字(2024)126号：死者孜某符合生前交通事故过程造成颅骨多发骨折导致颅脑损伤，合并双侧肋骨锁骨骨折，胸骨，肩胛骨折导致胸腔脏器损伤而死亡。

2.酒精检测：①喀什地区公安局刑事科学技术研究院(喀地)公(刑)鉴(理化)字(2024)1020号鉴定书:麦某的血液中未检出乙醇含量。②喀什地区公安局刑事科学技术研究院(喀地)公(刑)鉴(理化)字(2024)1023号鉴定书：阿某的血液中未检出乙醇含量。

3.车辆安全性能检测：新疆金陆司法鉴定所[2024]XJLJ0306号司法鉴定意见书：①无牌二轮电动车在机动车范畴，属于二轮轻便摩托车类型。②新Q62048号车机动合格。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.新Q62048号大型普通26座客车驾驶员麦某安全意识淡薄，车辆上路运营前未办理包车客运标志牌，未按导向行驶，未注意车辆在行驶过程中四周的安全状况，对行车路况麻痹大意，未认真观察路面动态。

2.二轮电动车驾驶员阿某安全意识淡薄，驾驶无牌二轮电动车，未取得机动车驾驶证，在二轮电动车后座搭载未满12周岁的未成年人。

（二）间接原因

1.喀什市青年客运有限责任公司安全生产工作留于形式，安全生产管理工作落实不全面，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对从业人员开展岗前安全教育和培训，未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程，动态监控人员未实时跟踪车辆行驶动态信息，对事故车辆车主私自联系驾驶员开展营运活动的情况有失监督及管控，致使车辆处于失管状态。

2.新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司管理制度存在漏洞，未能及时发现业务人员（李某）私自与客运车辆车主对接协商接机旅游服务事宜，未履行与喀什市青年客运有限责任公司签订的《旅游团队租车合同》中约定的义务。

（三）事故性质

经事故调查组认定，喀什市青年客运有限责任公司“5·2”一般道路运输事故是一起因该企业未对驾驶员开展岗前安全教育和培训，动态监控管理不到位，新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司未能及时发现业务人员私自与客运车辆车主对接协商接机旅游服务事宜，车辆上路运营前未办理包车客运标志牌，驾驶员未导向行驶、对行车路况麻痹大意、未认真观察路面动态、未注意车辆行驶过程中四周的安全状况，造成的道路运输一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位及涉及单位存在的主要问题

1.喀什市青年客运有限责任公司安全生产工作留于形式，安全生产管理工作落实不全面，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按规定对从业人员开展岗前安全教育培训，未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程，动态监控人员未实时跟踪车辆行驶动态信息，对事故车辆车主私自联系驾驶员开展营运活动的情况有失监督及管控，致使车辆处于失管状态。

2.新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司管理制度存在漏洞，未能及时发现业务人员私自与客运车辆对接协商接机旅游服务事宜，未履行与喀什市青年客运有限责任公司签订的《旅游团队租车合同》中约定的义务，违反《旅游团队租车合同》中的相关规定。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

孜某，女，维吾尔族，身份证号码：6531012020********，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1.阿某，男，维吾尔族，中共党员，作为喀什市交通运输局执法人员，对安全生产工作未采取有效措施，安全管理不善，风险防控不力，隐患排查治理不严不实，未及时发现该公司安全隐患和管理漏洞，对事故的发生负有主要领导责任，建议：由喀什市交通运输局党组进行处理。

2.李某，男，汉族，中共党员，作为喀什市文化体育广播电视和旅游局执法人员，安全生产思想麻痹大意，未有效履行监管职责，对所属旅游企业落实安全生产工作规定监督检查不到位，未及时发现安全隐患，对此负有主要领导责任，建议：由喀什市文化体育广播电视和旅游局党组进行处理。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.麦某，男，维吾尔族，群众，身份证号码：6531211993********，新Q62048大型普通26座客车驾驶员，安全意识淡薄，未按导向行驶，未注意车辆在行驶过程中四周的安全状况，对行车路况麻痹大意，未认真观察路面动态。违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十一条第一款第一项的规定，对事故的发生负有主要责任，建议：由喀什市公安局交通管理大队对麦某依法处理。

2.阿某，女，维吾尔族，群众，身份证号:6531011990********，安全意识淡薄，驾驶无牌车辆，未取得机动车驾驶证，在二轮电动车后座搭载未满12周岁的未成年人。违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十五条第一款第三项的规定，对事故的发生负有次要责任，建议：由喀什市公安局交通管理大队对阿某依法处理。

3.尤某，男，维吾尔族，群众，身份证号：6531011950********，喀什市青年客运有限责任公司法定代表人，未履行安全生产主要负责人职责，长期不在岗位，对本公司的安全生产工作不闻不问，导致公司安全生产工作得不到有效落实，未督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议：由喀什市交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条对尤某进行处理。

4.阿某，男，维吾尔族，群众，身份证号码：6531211997********，喀什市青年客运有限责任公司安全生产管理人员，未有效履行生产经营单位安全管理人员管理职责，未对从业人员开展岗前安全教育和培训，未对本单位的安全生产状况进行监督检查，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议：由喀什市交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对阿某进行处理。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.喀什市青年客运有限责任公司，该企业法定代表人长期不在岗，安全生产工作留于形式，未落实习近平总书记关于安全生产重要论述精神，忽视“人民至上、生命至上”的工作理念，对安全生产管理工作落实不全面，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按规定对从业人员开展岗前安全教育培训，未有效实施本单位安全生产规章制度和操作规程，动态监控人员未实时跟踪车辆行驶动态信息，对事故车辆车主私自联系驾驶员开展营运活动的情况有失监督及管控，致使车辆处于失管状态，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议：由喀什市交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条对喀什市青年客运有限责任公司进行处理。

2.新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司未落实安全生产主体责任，公司管理制度存在漏洞，未建立建章立制制度，未及时发现存在的安全隐患，未能及时发现业务人员私自与客运车辆车主对接协商接机旅游服务事宜，未履行与喀什市青年客运有限责任公司签订的《旅游团队租车合同》中约定的义务，违反《旅游团队租车合同》中的相关规定，未检查新Q62048大型普通客车车辆《包车客运标志牌》，业务人员（李某）私自联系新Q62048大型普通客车车主（杜某）对接5月2日旅游接机服务事宜并将旅客信息转接给他人接待，违反了《中华人民共和国旅游法》第三十四条的规定，建议：由新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司对公司业务人员进行处理，并将处理结果报送至行业监管部门；由喀什市文化体育广播电视和旅游局对新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司依法进行处理。

（五）对有关责任单位的处理建议

1.喀什市交通运输局于2024年1月开始连续4个月对喀什市青年客运有限责任公司开展安全生产执法检查，对该公司行政处罚并责令其停业整顿，在事故发生前的5月1日与喀什市公安局交通管理大队对该公司开展安全生产联合执法检查。在交通运输安全监管，宣传教育、隐患排查、违法行为打击等方面基本履职到位，建议：对喀什市交通运输局免予追究责任。

2.喀什市公安局交通管理大队在道路交通安全管理组织、应急救援、安全宣传教育、隐患排查、交通秩序管理、违法行为打击等方面基本履职到位，建议：对喀什市公安局交通管理大队免予追究责任。

3.喀什市文化体育广播电视和旅游局作为新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司的监管单位，未能及时发现该公司业务人员私自与客运车辆车主对接协商接机旅游服务事宜，行业监管存在缺失，对该公司未落实安全生产主体责任的行为未有效遏制，对该公司违反《旅游团队租车合同》、《中华人民共和国旅游法》中相关规定的行为缺失监管，责成喀什市文化体育广播电视和旅游局向喀什市委、市人民政府作出深刻书面检查。

七、事故整改和防范措施

（一）喀什市青年客运有限责任公司要进一步落实道路运输企业安全生产主体责任。严格按照相关法律法规要求，夯实运输企业安全生产基础，从源头上预防事故发生。企业负责人要严格落实安全生产职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，保证安全生产投入的有效实施，及时消除事故隐患，有效防范事故。加强安全生产教育培训。按照法律法规要求，及时完善企业内部安全教育培训制度；对车辆驾驶员和车辆动态监控员要制定针对性的培训内容，定期开展安全教育培训，进一步提高车辆驾驶员的安全行车意识，进一步增强车辆动态监控员的工作责任心。

（二）新疆康辉大自然国际旅行社有限责任公司喀什一分公司压紧压实企业主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强对业务人员的管理，组织员工开展安全生产教育和培训，确保每个环节都有明确的安全规定和责任人，履行合同签订的各项规定。

（三）喀什市交通运输局落实行业监管主体责任，采取有效措施及时消除存在的安全生产隐患，严格落实“三管三必须”原则，加强对企业的源头监管，督促企业加强对从业人员的安全生产教育培训，加强对动态监控管理人员的管理，深刻汲取事故教训，有效防范事故的发生。

（四）喀什市文化体育广播电视和旅游局加强对行业部门的监管，压实企业安全生产主体责任，提升从业人员的安全责任意识，严格落实“三管三必须”原则，督促企业建立健全安全生产管理制度，明确安全生产责任和义务，加强对从业人员的安全教育培训，有效遏制各类安全生产隐患。

（五）喀什市公安局交通管理大队为切实落实“减量控大”工作，努力从根本上消除事故隐患，加快道路交通安全生产监管向事前预防转型，对生产经营性道路交通事故发生的深层次原因以及道路交通安全相关因素开展延伸调查，分析查找安全隐患、管理漏洞及薄弱环节，提出针对性的意见和建议。

（六）各部门要切实扛起安全生产重要政治责任，深刻剖析事故原因，汲取本次事故教训，举一反三，严格履职，主动作为，强化监管执法，形成工作合力，全力防范化解道路交通安全风险隐患，坚决遏制道路交通安全事故的发生，近期交通运输局、公安局交通管理大队、文旅局联合组织辖区道路旅客运输企业及旅行社召开安全生产警示教育会议。

喀什市人民政府事故调查组

2024年7月18日

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